Naam
Adres
Woonplaats
Postcode
Tel
E-mailadres
Banrekeningnummer
6x maandelijkse termijn € 10,-
Een malig € 60.-
Ik doe mee met hoeveel loten
Ik steun de wijk:
Boven vermeld persoon geeft hierbij een doorlopende machtiging tot wederopzegging
aan de Stichting Bloemencorso Eelde om van zijn of haar bank/giro rekening af te schrijven wegens deelname aan de Corso Loterij een bedrag van:
